Terapia vocale transgender - Transgender voice therapy

" Terapia vocale " o "allenamento vocale" si riferisce a qualsiasi tecnica non chirurgica utilizzata per migliorare o modificare la voce umana . Poiché la voce è un segnale sociale per il sesso e il genere di una persona , le persone transgender possono spesso intraprendere una formazione vocale o una terapia come parte della transizione di genere per rendere le loro voci più presenti tipicamente nel loro genere, e quindi aumentare la loro probabilità di essere percepite come quel genere. Avere le caratteristiche della voce e del linguaggio in accordo con la propria identità di genere è spesso importante per gli individui transgender, indipendentemente dal fatto che il loro obiettivo sia la femminilizzazione, la neutralizzazione o la mascolinizzazione. La terapia vocale può essere vista come un atto di cura per l'affermazione del genere e dell'identità, al fine di ridurre la disforia di genere e l'incongruenza di genere , migliorare il benessere e la salute auto-riferiti delle persone transgender e alleviare le preoccupazioni per un individuo che viene riconosciuto come transgender.

Femminilizzazione della voce

La femminilizzazione della voce si riferisce alla percezione del cambiamento della voce da maschile a femminile. È considerata una parte essenziale dell'assistenza alle donne transgender . Le donne transgender che cercano di femminilizzare la propria voce rappresentano il gruppo più numeroso alla ricerca di servizi di logopedia, pertanto la maggior parte degli studi sulla voce transgender si è concentrata sulla femminilizzazione della voce, al contrario della mascolinizzazione della voce.

La terapia ha dimostrato di essere efficace nella femminilizzazione della voce e la modifica di alcune caratteristiche della voce, come la frequenza fondamentale e la risonanza della voce , può aiutare in tal senso. Inizialmente si pensava che la frequenza fondamentale, strettamente correlata al tono, fosse la caratteristica più efficace nella femminilizzazione della voce. Aumentare la frequenza fondamentale può aiutare verso la femminilizzazione della voce. Tuttavia, ogni persona potrebbe avere prospettive diverse riguardo al linguaggio e alla voce, e quindi le caratteristiche salienti, e il loro relativo impatto sulla femminilità, possono variare da persona a persona, e molte persone non si accontentano solo di un cambiamento nella frequenza fondamentale.

Quella che è considerata una voce femminile o maschile varia a seconda dell'età, della regione e delle norme culturali. I cambiamenti con i maggiori effetti verso la femminilizzazione, sulla base delle prove attuali, sono la frequenza fondamentale e la risonanza della voce. Altre caratteristiche che sono state esplorate includono modelli di intonazione , volume, velocità del parlato, articolazione del parlato-suono e durata.

Mascolinizzazione della voce

Le modifiche alla voce per gli uomini transgender in genere comportano l'abbassamento della frequenza fondamentale del parlato. La terapia vocale non è generalmente richiesta per gli uomini transgender poiché gli effetti del testosterone sulla laringe si traducono in un tono più profondo. Tuttavia, la terapia sostitutiva con testosterone non sempre approfondisce la voce al livello desiderato della persona, e altri scelgono di non sottoporsi affatto alla terapia ormonale mascolinizzante . La terapia di mascolinizzazione vocale può aiutare ad abbassare ulteriormente il tono degli uomini transgender e ad affrontare i problemi vocali associati alla terapia ormonale.

Nella terapia sostitutiva con testosterone le corde vocali cambiano più velocemente della laringe. L'eccessivo sviluppo delle corde vocali in una laringe piccola e non scesa può portare a una condizione denominata "vocalità intrappolata" con raucedine permanente e mancanza di passaggio . La lunghezza della laringe può essere controllata tramite esercizio, rendendo l'abbassamento della laringe uno strumento utile per gli uomini transgender per ottenere una voce di passaggio. Altre aree che gli uomini transgender possono trarre beneficio dall'allenamento sono l' imboccatura e il mantenimento di un CQ alto (quoziente chiuso, un quoziente tra quanto tempo le corde vocali si toccano e quanto dura il ciclo di vibrazione), responsabile della qualità della voce "ronzante".

Un logopedista (SLP) può essere coinvolto nell'aiutare gli uomini transgender a raggiungere i loro obiettivi vocali desiderati, mentre di solito dà la priorità alla salute generale della voce. Le tecniche terapeutiche possono comportare la ricerca della gamma di tonalità più confortevole di una persona, l'utilizzo di esercizi di supporto per il respiro e di rilassamento, l'introduzione di riscaldamenti per il rafforzamento della voce, la stabilizzazione della postura e l'aumento della risonanza del torace.

Un'altra opzione per gli uomini transgender che desiderano abbassare ulteriormente il tono di voce è quella di sottoporsi a un intervento chirurgico alla voce.

Percezione di genere nella voce

Nel caso degli esempi di identificazione del genere vocale dell'IA , le caratteristiche chiave notate per influenzare la percezione del genere includevano la frequenza fondamentale e la frequenza formante , nonché ulteriori misure relative alla fonte, inclusa la prominenza del picco cepstrale (una misura approssimativa dell'armonia della voce con valori bassi che indicano una maggiore probabilità di disfonia ) e rolloff di energia tra la prima e la seconda armonica. Uno studio del 2020 sull'International Journal of General Medicine ha rilevato che altri fattori sono coinvolti nella percezione di genere, affermando: "un valore F0 minimo di 180 Hz richiesto affinché una voce sia percepita come femminile".

Modifica della presentazione di genere della voce su una selezione di vocali tra cui a, i, e e o.

La presentazione vocale di genere può essere assegnata dagli oratori anche se cose come la frequenza fondamentale rimangono le stesse, specialmente dove vediamo cambiare le frequenze formanti , cosa che è nota come importante per la presentazione di genere insieme alla frequenza fondamentale.

Chirurgia vocale

Mentre la terapia ormonale sostitutiva (HRT) e la chirurgia di riassegnazione del genere possono causare un aspetto esteriore più femminile per le donne transgender , in genere non fanno nulla per alterare il tono di una voce adulta o per rendere la voce più femminile, a meno che la HRT non venga avviata immediatamente dopo la pubertà bloccanti durante l'adolescenza. La struttura vocale esistente può essere modificata chirurgicamente per aumentare il tono vocale accorciando le corde vocali, diminuendo l'intera massa delle pieghe o aumentando la tensione delle pieghe. Le donne transgender possono sottoporsi a un intervento chirurgico per aumentare il loro tono vocale misurato dalla frequenza fondamentale (F0), per aumentare la loro gamma di toni e per rimuovere l'accesso alle gamme di frequenza più basse nella loro voce. Gli attuali interventi di chirurgia vocale per l'innalzamento del tono includono:

Approssimazione cricotiroidea (CTA) (La procedura più comune)
- Questo intervento tende e allunga le corde vocali per aumentare il tono vocale. Questo viene fatto avvicinando la cartilagine cricoide alla cartilagine tiroidea con suture o placche metalliche. La cartilagine cricoidea viene spostata all'indietro e verso l'alto e la cartilagine tiroidea viene spostata in avanti e verso il basso. Questo imita la contrazione del muscolo cricotiroideo che tende e allunga le corde vocali che fa aumentare il tono.
Formazione della rete glottale anteriore o avanzamento della commessura anteriore
- Questo intervento riduce la lunghezza vibrante delle corde vocali per aumentare il tono vocale. Il tessuto della parte anteriore delle corde vocali viene rimosso e quindi questo tessuto viene suturato insieme per formare una rete anteriore non vibrante.
Regolazione vocale assistita da laser (LAVA)
- In questa procedura, microlaringoscopia (una procedura chirurgica che esamina le corde vocali in modo molto dettagliato) avviene in concomitanza con un anidride carbonica (CO ₂ ) laser che vaporizza piccole porzioni di corde vocali. Quando il tessuto delle corde vocali è in fase di guarigione e cicatrizzazione, le corde vocali diminuiscono di massa e aumentano di rigidità. Ciò si traduce in un aumento del tono vocale.
Glottoplastica a riduzione laser (LRG)
- Questa procedura prevede l'utilizzo di un laser ad anidride carbonica per vaporizzare la parte anteriore delle corde vocali. Quindi le corde vocali vengono tese con punti di sutura, facendo aumentare il tono.

Di solito, le donne transgender prendono in considerazione la chirurgia vocale quando si sentono insoddisfatte dei risultati della terapia vocale o quando desiderano una voce femminile dal suono più autentico. Tuttavia, è importante notare che la sola chirurgia vocale potrebbe non produrre una voce che suoni completamente femminile e potrebbe essere ancora necessaria la terapia vocale. Sebbene ci siano state prove per dimostrare che tutti questi interventi chirurgici possono essere efficaci nell'aumentare il tono vocale misurato da F0, i risultati sono stati contrastanti. Tuttavia, molti pazienti riferiscono di essere soddisfatti dei risultati. Sono stati notati effetti negativi di questi interventi chirurgici, tra cui ridotta qualità della voce, ridotta intensità vocale, effetti negativi sulla deglutizione e/o sulla respirazione, mal di gola, infezioni e cicatrici. Un effetto positivo della chirurgia può essere quello di proteggere la voce dai danni dovuti allo sforzo di aumentare costantemente il tono mentre si parla. A causa dei rischi, la chirurgia vocale è spesso considerata l'ultima risorsa dopo che la terapia vocale è stata perseguita.

Per quanto riguarda gli uomini transgender, si presume generalmente che la terapia ormonale riesca a mascolinizzare con successo la voce e il tono vocale più basso. Tuttavia, questo potrebbe non essere il caso di tutti gli uomini transgender. Sebbene sia molto meno comune, esiste un intervento chirurgico per abbassare il tono vocale e può essere preso in considerazione se la terapia ormonale tradizionale non lo abbassa adeguatamente. La laringoplastica di medializzazione (o laringoplastica di mascolinizzazione) è una procedura in cui i contorni delle corde vocali vengono aumentati medialmente con l'iniezione di impianti silastici . Questo imita i cambiamenti che gli uomini non transgender subiscono durante la pubertà, causando una voce più bassa.

Tecniche terapeutiche

La terapia può avvenire in un contesto individuale o di gruppo. L'obiettivo più comune nella terapia vocale transgender è l'innalzamento o l'abbassamento del tono; tuttavia, altri indicatori di genere possono essere più importanti per un individuo su cui lavorare. Clienti e medici dovrebbero discutere gli obiettivi della terapia per assicurarsi di lavorare insieme verso la voce che più si adatta all'identità di genere della persona .

In una revisione della letteratura linguistica, Davies e Goldberg (2006) non sono stati in grado di trovare alcun protocollo chiaro per la terapia vocale degli uomini transgender. Sulla base dei protocolli che hanno trovato per il trattamento delle voci delle donne transgender, hanno proposto le seguenti tecniche terapeutiche sia per la femminilizzazione che per la mascolinizzazione della voce:

Imitazione di persone non transgender osservate nella vita quotidiana.
Pratica progressivamente complessa mantenendo una buona qualità della voce.
Esercizi di flessibilità vocale per mantenere la gamma vocale e la qualità della voce.
Allenamento motorio.
Identificare e alterare le qualità della voce quando si tossisce, si ride e ci si schiarisce la gola.
Sperimentazione con un'ampia gamma di stili vocali.

Sebbene ci siano alcune prove dell'efficacia della terapia vocale per le persone transgender, è ancora debole. In una revisione del 2012 di Oates (come indicato in Davies, Papp e Antoni, 2015) della letteratura sulla terapia vocale transgender, è stato riscontrato che l'83% degli studi si trova al livello più basso della gerarchia delle prove per la pratica basata sull'evidenza , e anche il restante 17% è a livelli bassi. Tuttavia, la ricerca mostra che le persone transgender che hanno avuto la terapia della voce hanno un'elevata soddisfazione per i risultati e c'è un forte consenso tra i logopedisti (SLP) su quali siano i forti indicatori del genere del parlante nella voce.

Alzando il tono

La preoccupazione più comune per le donne transgender è il loro tono e la frequenza fondamentale del parlato (SFF) (la frequenza media prodotta in un campione di discorso connesso) perché in genere percepiscono una voce femminile come se usasse un tono più alto. Sebbene il tono non sia l'elemento più essenziale del cambiamento di voce per questi individui, è necessario elevare l'SFF a un tono appropriato al genere per aiutare con la femminilizzazione vocale. Un logopedista lavorerà con l'individuo per alzare il tono e fornire esercizi terapeutici.

Il primo passo nella terapia è determinare la frequenza fondamentale del parlato abituale dell'individuo utilizzando un programma di analisi acustica. Ciò si ottiene attraverso diversi compiti tra cui la fonazione sostenuta delle vocali /i/, /a/ e /u/, la lettura di un passaggio standardizzato e la produzione di un campione di discorso spontaneo. Quindi il terapeuta e l'individuo determinano quale dovrebbe essere il tono target, in base all'intervallo accettabile di genere per le donne cis (cioè un tono socialmente accettabile basato sull'intervallo vocale della donna media). Quando inizia la terapia, stabiliscono una frequenza iniziale su cui lavorare, che è leggermente al di sopra dell'SFF dell'individuo. Il punto è scegliere un tono di partenza che possa essere prodotto senza sforzo o sforzo vocale eccessivo. Con il progredire della terapia, l'SFF target aumenterà gradualmente fino al raggiungimento dell'obiettivo. La progressione passa dall'usare il tono di destinazione in una vocale sostenuta all'usarlo in una conversazione di 2-5 minuti.

Le tecniche del tratto vocale semi-occluso (SOVT) possono essere utilizzate per facilitare la produzione vocale nella gamma di toni più alti. Le tecniche SOVT includono la fonazione in cannucce, il trillo delle labbra o della lingua e la produzione di suoni vocali multipli come nasali /m/, /n/, fricative sonore (cioè /z/, /v/) e vocali alte come /u/ e /io/. Ci sono due esercizi che vengono usati spesso: produrre un pitch glide che va dalla metà della gamma di tonalità alla gamma più alta; e un esercizio di messa di voce , in cui la voce passa da piano a forte per poi tornare piano. Le tecniche SOVT fanno sì che l'individuo prolunghi la propria voce a un tono più alto, il che può aiutare a rendere più facile ed efficiente la produzione vocale a un tono più alto e non abituale.

L'intonazione può essere modificata anche attraverso la modifica della risonanza vocale. La lunghezza del tratto vocale influenza la risonanza del tratto vocale, che a sua volta influenza l'altezza. Gli uomini cis tendono ad avere tratti vocali più grandi del 10-20% rispetto a quelli delle donne cis, e quindi gli uomini cis hanno una risonanza del tratto vocale più bassa e un tono più basso rispetto alle donne cis. Modificando la lunghezza di un tratto vocale si ottiene un cambiamento nella risonanza e nell'intonazione, come si può dimostrare pronunciando il suono "sss" e sporgendo e ritraendo le labbra. Le donne transgender possono usare tecniche, come ritrarre le labbra, per accorciare il tratto vocale e sembrare più femminili.

Abbassamento del passo

La mancanza di formazione su come usare la loro nuova voce può causare un aumento della tensione muscolare in alcuni uomini transgender. Pertanto, un logopedista può dare agli individui esercizi vocali per aiutare a trovare il loro tono di parola ottimale e mantenere la salute vocale generale. Adler, Hirsch e Mordaunt (2012), descrivono le seguenti tecniche terapeutiche per gli uomini transgender:

Tono ottimale: piuttosto che sforzarsi per ottenere un tono di voce più basso, si dovrebbe cercare una gamma di toni confortevole. Questa gamma è generalmente approssimativamente tra 100 e 105 Hz.
Schemi di respirazione diaframmatica: per mantenere il loro nuovo tono di parola, gli uomini transgender devono stabilire uno schema di respirazione appropriato per supportare la loro produzione vocale. Stabilire una postura stabile per parlare è importante anche per ottimizzare l'intonazione e il supporto del respiro.
Esercizi di riscaldamento: una persona può eseguirli a casa per aiutare a rafforzare la voce, mantenere il tono ottimale e prevenire l'affaticamento vocale. È importante anche far riposare la voce dopo lunghi periodi di utilizzo.
Tecniche di rilassamento: il logopedista può insegnare tecniche di rilascio della tensione per la mascella, la lingua, le spalle, il collo e l'intera area laringea.
Risonanza del torace: la risonanza della testa è più comunemente usata dalle donne, e quindi gli uomini transgender devono stabilire uno schema di risonanza del torace che corrisponda al loro tono di voce più basso. Gli esercizi possono aiutare a stabilire questa risonanza toracica e aiutare una persona ad abbassare la laringe.

Comunicazione non verbale

La comunicazione non verbale può avere un effetto maggiore sulla leggibilità di una persona transgender rispetto a fattori verbali come il tono o la risonanza. Indipendentemente da ciò che è più efficace, la congruenza tra la presentazione di genere visiva e uditiva di una persona contribuisce notevolmente alla loro autenticità percepita. La comunicazione non verbale include la postura, i gesti, i movimenti e le espressioni facciali. In una discussione sulle differenze tra comportamento non verbale maschile e femminile, Hirsch e Boonin (2012) descrivono la comunicazione femminile come generalmente più fluida e continua. Esempi di comportamenti di comunicazione non verbale femminile includono un'espressione facciale più sorridente, espressiva e aperta, più movimenti della testa da un lato all'altro e movimenti delle dita più espressivi rispetto agli uomini. Il libro di Deborah Tannen , You Just Don't Understand (1990), è indicato dagli autori come un lavoro seminale sulla differenza nella comunicazione non verbale tra uomini e donne.

Nel contesto della logopedia, la comunicazione non verbale può essere mirata attraverso l'incoraggiamento dell'osservazione focalizzata, offrendo feedback sugli obiettivi non verbali autodefiniti del cliente, offrendo informazioni sulle differenze tra la comunicazione non verbale di uomini e donne e/o riferendosi al supporto tra pari o ai servizi di esperti.

Fattori psicosociali

Mentre alcuni problemi psicosociali specifici affrontati dalle persone transgender vengono spesso affrontati attraverso la psicoterapia , ci sono fattori psicosociali che possono influenzare la terapia vocale transgender. Ad esempio, alcuni clienti ritengono che la terapia ormonale per la transizione cambi la concentrazione e la stabilità emotiva, il che potrebbe influenzare la ricettività alla logopedia. Davies e Goldberg (2006) notano anche che una voce alterata può sembrare non autentica e che potrebbe volerci del tempo prima che il cliente si senta come se la sua nuova voce fosse un'espressione del suo vero sé.

La cancellazione transgender descrive la discriminazione sistematica, individuale o organizzativa contro le persone transgender. La cancellazione delle informazioni e la cancellazione istituzionale sono state identificate in uno studio canadese del 2009 sull'assistenza sanitaria per le persone transgender come le barriere più importanti all'assistenza. La cancellazione delle informazioni comporta una mancanza di conoscenza, o una percepita mancanza di conoscenza, sull'assistenza sanitaria transgender. Ciò può manifestarsi nel fatto che gli operatori sanitari sono più riluttanti a trattare i clienti transgender a causa della riluttanza a trovare informazioni sulla loro specifica popolazione. La cancellazione istituzionale descrive le politiche che non accolgono identità o corpi transgender. Ad esempio, forme, testi o prescrizioni possono riferirsi a una persona con un nome o un pronome non preferito. I problemi di cancellazione possono ostacolare la capacità di una persona transgender di trovare servizi di logopedia o possono influire sul comfort della persona con la logopedia.

Oltre a prestare attenzione ai problemi di cancellazione, Adler e Christianson (2012) suggeriscono che un medico dovrebbe essere sensibile alle seguenti aree quando lavora con un cliente transgender:

Attribuzione e discriminazione di genere
Possibili sentimenti di vergogna e colpa
Conseguenze del processo di coming out
Atteggiamenti del coniuge, del partner o della famiglia
Problemi di occupazione
Incidenza dell'HIV/AIDS
Differenze razziali e culturali

Gli autori fanno notare che questo non è un elenco esaustivo di possibili fattori psicosociali e che ogni cliente è diverso. Fattori psicosociali come questi possono influenzare i progressi e la prognosi di un cliente transgender nella logopedia.

Transizione nell'infanzia e nell'adolescenza

Pochi studi hanno considerato le potenziali ripercussioni dell'età sulla terapia. Attualmente, non c'è consenso sulla logopedia per gli adolescenti. Durante l'adolescenza, c'è un aumento sia delle dimensioni del tratto vocale che della lunghezza delle corde vocali, specialmente per quelli assegnati al maschio alla nascita, che colpisce la voce e il tono. A causa di questi cambiamenti fisici e ormonali, è difficile concentrarsi sul campo. Precedenti studi hanno dimostrato che la terapia modellata dalla terapia per adulti può essere efficace.

Transizione nell'invecchiamento della popolazione

Pochi studi hanno esaminato la transizione negli anziani. Un sondaggio ha dimostrato che molti membri anziani della comunità LGBT non rivelano il loro stato LGBT ai loro medici, compresi i membri che ricevono logopedia; scelgono di non divulgare queste informazioni perché temono che influiscano negativamente sul loro accesso ai servizi.

Controversia

Ci sono due principali aree di controversia per i professionisti che lavorano sulle voci delle persone transgender. Il primo riguarda la chirurgia vocale e il secondo riguarda la terapia vocale bigender .

L'opinione professionale è mista riguardo all'uso della chirurgia vocale. Al momento mancano dati sugli esiti, in particolare dati longitudinali, per la chirurgia con rialzo del tono e gli esiti non sono stati ben monitorati nel tempo. Per questo motivo, alcuni logopedisti non pensano che la fonochirurgia sia un'opzione di trattamento praticabile. Altri credono che lo sia, e altri ancora credono che dovrebbe essere considerato solo come "ultima risorsa" dopo che il cambiamento di tono desiderato non è stato visto in terapia. I critici citano la variabilità dell'esito, la mancanza di dati sugli esiti e hanno riportato effetti negativi come qualità della voce compromessa, diminuzione del volume vocale, impatto negativo sulla deglutizione/respirazione, mal di gola, infezione della ferita e cicatrici come ragioni per evitare la chirurgia vocale. I sostenitori sostengono che la chirurgia può proteggere la voce di una persona dai danni causati da sforzi ripetitivi per elevare il tono in terapia. In definitiva, la decisione di sottoporsi a un intervento chirurgico spetta al paziente, con il contributo di un medico esperto e di SLP.

C'è anche qualche polemica per quanto riguarda l'uso di una voce bigender. Una persona potrebbe voler avere sia una voce maschile che una femminile nel proprio repertorio vocale, possibilmente per adattarsi alla propria identità bigender, o leggere come un genere diverso in contesti diversi. Molti medici non addestreranno la voce bigender, sostenendo che riduce l'opportunità di esercitarsi e potrebbe essere difficile o addirittura dannoso per le corde vocali per la persona passare da una voce all'altra. Tuttavia, Davies, Papp e Antoni (2015) fanno riferimento alla capacità degli attori di usare accenti e dialetti diversi e le persone di imparare lingue diverse come un segno che addestrare una voce bigender può essere un obiettivo terapeutico praticabile.

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