Osteite fibrosa cistica - Osteitis fibrosa cystica

Osteite fibrosa cistica
Osteite fibrosa cistica della tibia. Le frecce indicano i tumori marroni che sono tipicamente presenti nelle ossa delle persone con OFC.
Specialità	Endocrinologia
Sintomi	dolore o dolorabilità ossea , fratture ossee e deformità scheletriche
cause	iperparatiroidismo

Osteite fibrosa cistica ( / ˌ ɒ s t i aɪ t ɪ s f aɪ b r oʊ s ə s ɪ s t ɪ k ə / OS -tee- AY -tis Fy- Broh -sə SIS -tik-ə ) , è una malattia scheletrica che provoca una perdita di massa ossea, un indebolimento delle ossa poiché le loro strutture di supporto calcificate vengono sostituite con tessuto fibroso ( fibrosi peritrabecolare ), e la formazione di tumori marroni simili a cisti dentro e intorno all'osso. L'osteite fibrosi cistica, abbreviata OFC, nota anche come osteite fibrosa , osteodistrofia fibrosa e malattia ossea di von Recklinghausen (da non confondere con la malattia di von Recklinghausen, neurofibromatosi di tipo I ), è causata dall'iperparatiroidismo , che è un surplus di ormone paratiroideo da ghiandole paratiroidi iperattive . Questo surplus stimola l'attività degli osteoclasti , cellule che distruggono l'osso, in un processo noto come riassorbimento osseo osteoclastico . L'iperparatiroidismo può essere innescato da un adenoma paratiroideo , fattori ereditari , carcinoma paratiroideo o osteodistrofia renale . Il riassorbimento osseo osteoclastico rilascia minerali, compreso il calcio , dall'osso nel flusso sanguigno, causando sia livelli elevati di calcio nel sangue, sia i cambiamenti strutturali che indeboliscono l'osso. I sintomi della malattia sono le conseguenze sia del rammollimento generale delle ossa che dell'eccesso di calcio nel sangue e comprendono fratture ossee , calcoli renali , nausea , aspetto tarmato delle ossa, perdita di appetito e perdita di peso.

Descritto per la prima volta nel diciannovesimo secolo, l'OFC viene attualmente rilevato attraverso una combinazione di analisi del sangue , raggi X e prelievo di tessuti . Prima del 1950, circa la metà di coloro a cui era stato diagnosticato l'iperparatiroidismo negli Stati Uniti lo vedeva progredire in OFC, ma con tecniche di identificazione precoce e metodi di trattamento migliorati, i casi di OFC nei paesi sviluppati sono sempre più rari. Laddove è richiesto un trattamento, normalmente comporta affrontare l'iperparatiroidismo sottostante prima di iniziare il trattamento a lungo termine per l'OFC, a seconda della sua causa e gravità, questo può variare dall'idratazione e dall'esercizio fisico all'intervento chirurgico.

Classificazione

L'osteite fibrosa cistica è definita come la classica manifestazione scheletrica dell'iperparatiroidismo avanzato . Sotto il sistema di classificazione ICD-10 , stabilito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità , OFC è elencato nella categoria E21.0, iperparatiroidismo primario.

segni e sintomi

I principali sintomi di OFC sono dolore o indolenzimento osseo , fratture ossee e deformità scheletriche come l'incurvamento delle ossa. L' iperparatiroidismo sottostante può causare calcoli renali , nausea , costipazione , affaticamento e debolezza. I raggi X possono indicare ossa sottili, fratture, incurvamento e cisti. Le fratture sono più comunemente localizzate nelle braccia, nelle gambe o nella colonna vertebrale.

L'aggiunta di perdita di peso, perdita di appetito , vomito, poliuria e polidipsia ai suddetti sintomi può indicare che l'OFC è il risultato del carcinoma paratiroideo . Il carcinoma paratiroideo, un tumore raro delle ghiandole paratiroidi, è generalmente indicato da livelli di calcio sierico più alti del solito, anche rispetto agli alti livelli di calcio sierico che generalmente si presenta con OFC. I sintomi sono spesso anche più gravi. In genere, anche la presenza di una massa palpabile al collo è indicativa del tumore, presente in circa il 50% dei malati, ma praticamente inesistente nei soggetti con OFC di diversa origine.

cause

Diagramma che mostra la posizione delle ghiandole paratiroidi accanto alla tiroide

L'osteite fibrosa cistica è il risultato di un iperparatiroidismo incontrollato, o l'iperattività delle ghiandole paratiroidi , che si traduce in una sovrapproduzione di ormone paratiroideo (PTH). Il PTH provoca il rilascio di calcio dalle ossa nel sangue e il riassorbimento del calcio nel rene. Pertanto, un eccesso di PTH nell'iperparatiroidismo provoca livelli elevati di calcio nel sangue o ipercalcemia . Ci sono quattro principali cause di iperparatiroidismo primario che provocano OFC:

• Adenoma paratiroideo

La stragrande maggioranza dei casi di iperparatiroidismo è il risultato della formazione casuale di rigonfiamenti dell'adenoma paratiroideo benigno, ma metabolicamente attivo . Questi casi comprendono circa l'80-85% di tutti i casi documentati di iperparatiroidismo.

• Fattori ereditari

Circa 1 su 10 casi documentati di iperparatiroidismo sono il risultato di fattori ereditari . Disturbi come l'iperparatiroidismo familiare, la neoplasia endocrina multipla di tipo 1 (MEN Tipo 1) e la sindrome dell'iperparatiroidismo-tumore della mandibola possono, se non controllati, provocare OFC. L'UOMO di tipo 1 è una malattia autosomica dominante e la forma ereditaria più comune di iperparatiroidismo, che colpisce circa il 95% dei casi genetici di OFC e tende a colpire anche i pazienti più giovani rispetto ad altre forme. Le principali mutazioni che possono portare all'iperparatiroidismo coinvolgono generalmente il recettore dell'ormone paratiroideo, le proteine ​​G o l' adenilato ciclasi . Alcune mutazioni genetiche sono state collegate a un più alto tasso di insorgenza di carcinoma paratiroideo, in particolare mutazioni del gene HRPT2 , che codifica per la proteina parafibromina.

• Carcinoma paratiroideo

Il carcinoma paratiroideo ( cancro della ghiandola paratiroidea ) è la causa più rara di OFC, rappresentando circa lo 0,5% di tutti i casi di iperparatiroidismo. L'insorgenza di OFC da carcinoma paratiroideo è difficile da diagnosticare.

• Complicazioni renali

OFC è una presentazione comune di osteodistrofia renale , che è un termine usato per riferirsi alle complicanze scheletriche della malattia renale allo stadio terminale (ESRD). L'OFC si verifica in circa il 50% dei pazienti con ESRD. ESRD si verifica quando i reni non riescono a produrre calcitriolo , una forma di vitamina D , che aiuta nell'assorbimento del calcio nelle ossa. Quando i livelli di calcitriolo diminuiscono, i livelli di ormone paratiroideo aumentano, arrestando l'immagazzinamento del calcio e innescando invece la sua rimozione dalle ossa. Il concetto di osteodistrofia renale è attualmente incluso nel termine più ampio di malattia renale cronica-malattia minerale e ossea (CKD-MBD).

• Intossicazione da fluoro

L'OFC è stato notato nei primi anni di fluorizzazione della comunità per essere a rischio più elevato quando le forniture di acqua sono state fluorurate. In effetti, i tassi di mortalità che in alcuni casi erano raccapriccianti durante la dialisi portarono rapidamente l'attenzione sul fatto che il fluoro nell'acqua durante la dialisi era un pericolo per la salute. La moderna dialisi si preoccupa di defluorurare l'acqua per ridurre al minimo le malattie ossee, inclusa la OFC. Il Consiglio Nazionale delle Ricerche del 2006 ha confermato che i pazienti renali sono una sottopopolazione particolarmente suscettibile agli effetti negativi dell'esposizione al fluoro che si manifestano nelle ossa.

Sindrome di Fanconi: diminuzione di aminoacidi, fosfato, glucosio, bicarbonato e sali di potassio.

Fisiopatologia

Gli effetti dell'OFC sull'osso dipendono in gran parte dalla durata della malattia e dal livello di ormone paratiroideo (PTH) prodotto. Il PTH è responsabile del mantenimento di una concentrazione omeostatica di calcio nel sangue. Attiva il recettore proteico correlato all'ormone paratiroideo situato su osteoclasti e osteociti , entrambi responsabili della rottura e del mantenimento dell'osso. Le anomalie che interessano le ghiandole paratiroidi causano un eccesso di PTH, che a sua volta aumenta l'attività e la frequenza degli osteoclasti e degli osteociti. L'aumento dei livelli di PTH innesca il rilascio di calcio immagazzinato attraverso la dissoluzione del vecchio osso, così come la conservazione del calcio sierico attraverso la cessazione della produzione di nuovo osso.

Generalmente, le prime ossa ad essere colpite sono le dita, le ossa facciali, le costole e il bacino. Anche le ossa lunghe , più lunghe che larghe, sono tra le prime colpite. Con il progredire della malattia, qualsiasi osso può essere interessato.

Radiografia delle mani che mostra tumori marroni nelle ossa lunghe delle dita

Diagnosi

L'OFC può essere diagnosticato utilizzando una varietà di tecniche. I muscoli nei pazienti affetti da OFC possono apparire inalterati o "ingrossati". Se i sintomi muscolari compaiono all'inizio dell'iperparatiroidismo, sono generalmente contrazioni lente e rilassamento dei muscoli. La deviazione della trachea (una condizione in cui la trachea si sposta dalla sua posizione sulla linea mediana del collo), insieme ad altri sintomi noti di OFC, può indicare una diagnosi di carcinoma paratiroideo.

Gli esami del sangue su pazienti con OFC mostrano generalmente alti livelli di calcio (i livelli normali sono considerati compresi tra 8,5 e 10,2 mg/dL, ormone paratiroideo (livelli generalmente superiori a 250  pg /mL, in contrasto con il valore "normale" superiore di 65 pg/mL) e fosfatasi alcalina (l'intervallo normale è compreso tra 20 e 140 UI /L).

I raggi X possono anche essere usati per diagnosticare la malattia. Di solito, queste radiografie mostrano ossa estremamente sottili, che sono spesso piegate o fratturate. Tuttavia, tali sintomi sono associati anche ad altre malattie ossee, come l' osteopenia o l' osteoporosi . Generalmente, le prime ossa a mostrare i sintomi tramite raggi X sono le dita. Inoltre, i tumori bruni, specialmente quando si manifestano sulle ossa facciali, possono essere erroneamente diagnosticati come cancerosi. Le radiografie mostrano chiaramente il riassorbimento osseo e i raggi X del cranio possono rappresentare un'immagine spesso descritta come "vetro smerigliato" o "sale e pepe". Anche i raggi X dentali possono essere anormali.

Istologia dell'osso che mostra osteite fibrosa cistica. ( Si vedono fibrosi e tunnel intratrabecolari).

Le cisti possono essere rivestite da osteoclasti e talvolta da pigmenti del sangue, che danno alla nozione di "tumori bruni". Tali cisti possono essere identificate con l'imaging nucleare combinato con traccianti specifici , come il sestamibi . L'identificazione della degenerazione muscolare o della mancanza di riflesso può avvenire attraverso test clinici dei riflessi tendinei profondi o tramite fotomotogramma (un test del riflesso del tendine d'Achille ).

L'aspirazione con ago sottile (FNA) può essere utilizzata per la biopsia delle lesioni ossee , una volta rilevate su una radiografia o su un'altra scansione. Tali test possono essere vitali nella diagnosi e possono anche prevenire trattamenti non necessari e interventi chirurgici invasivi. Al contrario, la biopsia FNA dei tumori della ghiandola paratiroidea non è raccomandata per la diagnosi di carcinoma paratiroideo e può infatti essere dannosa, poiché l'ago può perforare il tumore, portando alla disseminazione e alla possibile diffusione delle cellule cancerose.

I tumori bruni comunemente associati all'OFC mostrano molte delle stesse caratteristiche degli osteoclasti. Queste cellule sono caratteristicamente benigne, presentano un citoplasma denso e granulare e un nucleo che tende ad essere di forma ovulare, racchiudendo una cromatina relativamente fine . Anche i nucleoli tendono ad essere più piccoli della media.

Gestione

Medico

La gestione medica dell'OFC consiste nel trattamento con vitamina D, generalmente alfacalcidolo o calcitriolo , somministrato per via endovenosa. Gli studi hanno dimostrato che nei casi di OFC causati da malattia renale allo stadio terminale o iperparatiroidismo primario, questo metodo ha successo non solo nel trattamento dell'iperparatiroidismo sottostante, ma anche nel causare la regressione dei tumori bruni e altri sintomi di OFC.

Chirurgia

In casi particolarmente gravi di OFC, la paratiroidectomia o la rimozione completa delle ghiandole paratiroidi è la via di trattamento prescelta. La paratiroidectomia ha dimostrato di provocare l'inversione del riassorbimento osseo e la completa regressione dei tumori bruni. Nelle situazioni in cui è presente il carcinoma paratiroideo, l'intervento chirurgico per rimuovere i tumori ha portato anche alla regressione dell'iperparatiroidismo e dei sintomi dell'OFC.

I trapianti ossei si sono dimostrati efficaci nel riempire le lesioni causate dall'OFC. Un rapporto ha mostrato che in 8 casi su 11 in cui le cavità causate da OFC sono state riempite con osso trapiantato, la lesione è guarita e l'osso trapiantato si è mescolato rapidamente e perfettamente con l'osso originale.

Prognosi

Quasi tutti coloro che si sottopongono a paratiroidectomia sperimentano un aumento della densità ossea e la riparazione dello scheletro in poche settimane. Inoltre, i pazienti con OFC sottoposti a paratiroidectomia iniziano a mostrare la regressione dei tumori bruni entro sei mesi. Dopo la paratiroidectomia, l' ipocalcemia è comune. Ciò deriva da una combinazione di ghiandole paratiroidi soppresse a causa di ipercalcemia prolungata , nonché dalla necessità di calcio e fosfato nella mineralizzazione del nuovo osso.

Il 30% dei pazienti con tumori simili all'OFC causati da carcinoma paratiroideo metastatico sottoposti a intervento chirurgico vede una recidiva locale dei sintomi. Il tasso di sopravvivenza post-chirurgico si aggira intorno ai sette anni, mentre i pazienti che non si sottopongono a intervento chirurgico hanno un tasso di sopravvivenza di circa cinque anni.

Epidemiologia

L'osteite fibrosa cistica è stata a lungo una malattia rara. Oggi compare solo nel 2% degli individui con diagnosi di iperparatiroidismo primario, che rappresenta il 90% dei casi della malattia. L'iperparatiroidismo primario è tre volte più comune negli individui con diabete mellito .

Il tasso di ospedalizzazione per iperparatiroidismo negli Stati Uniti nel 1999 è stato di 8,0 su 100.000. La malattia ha una chiara tendenza a colpire individui più giovani, in genere comparendo prima dei 40 anni, con uno studio del 1922 che riportava che il 70% dei casi mostra sintomi prima dei 20 anni e l'85% prima dei 35. Iperparatiroidismo primario, così come OFC, è più comune nei paesi asiatici. Prima che il trattamento per l'iperparatiroidismo migliorasse negli anni '50, la metà di quelli con diagnosi di iperparatiroidismo lo vedeva progredire in OFC.

I tassi di OFC aumentano insieme ai casi di iperparatiroidismo primario non controllato. Nei paesi in via di sviluppo, come l'India, i tassi di malattia e le segnalazioni di casi spesso rispecchiano quelli pubblicati nei decenni passati nel mondo sviluppato.

Il restante 10% dei casi è causato principalmente da iperplasia primaria , ovvero un aumento del numero di cellule. Il carcinoma paratiroideo rappresenta meno dell'1% di tutti i casi, si verifica più frequentemente in individui di età intorno ai 50 anni (in netto contrasto con OFC a causa dell'iperparatiroidismo primario) e non mostra preferenze di genere. Circa il 95% dell'iperparatiroidismo causato da fattori genetici è attribuito a MEN tipo 1. Questa mutazione tende a colpire anche gli individui più giovani.

Storia

Friedrich Daniel von Recklinghausen, che è accreditato, insieme a Gerhard Engel, nel nominare OFC

La condizione fu descritta per la prima volta da Gerhard Engel nel 1864 e da Friedrich Daniel von Recklinghausen nel 1890, sebbene a William Hunter , morto nel 1783, sia attribuito il merito di aver trovato il primo esempio della malattia. La "malattia di von Recklinghausen" (senza la qualificazione "dell'osso") è una malattia completamente estranea, oggi chiamata neurofibromatosi . Nel 1884, Davies Colley tenne una presentazione alla Pathological Society di Londra che descriveva in dettaglio la manifestazione dell'iperparatiroidismo in un tumore bruno della mandibola , nonché la composizione istologica del tumore.

La scoperta e la successiva descrizione delle ghiandole paratiroidi è attribuita a Ivar Sandstrom, sebbene la sua pubblicazione, On a New Gland in Man and Many Mammals-Glandulae Paratiroideae , abbia ricevuto poca attenzione. Gustaf Retzius e Eugene Gley hanno arricchito la sua ricerca, quest'ultimo accreditato con la scoperta della funzione delle ghiandole paratiroidi. Questa ricerca si è accumulata nella prima rimozione chirurgica di un tumore paratiroideo di Felix Mandel nel 1925. Un tumore di 2,5 × 1,5 pollici (64 × 38 mm) è stato rimosso dall'arteria tiroidea di un uomo affetto da OFC avanzato. I sintomi del paziente sono scomparsi, per poi tornare dopo circa sei anni a causa di calcoli renali che sono stati diagnosticati solo dopo la morte del paziente. Nel 1932, gli esami del sangue su una paziente affetta da OFC a base di calcoli renali rivelarono livelli di calcio nel sangue estremamente elevati . Fuller Albright ha diagnosticato e curato la donna, che soffriva di un grosso tumore al collo e di calcoli renali.

La prima letteratura pubblicata per descrivere un tumore bruno (che era collegato all'OFC) è stata pubblicata nel 1953, sebbene i rapporti clinici precedenti al 1953 tracciano una correlazione tra la malattia e i tumori precedenti alla pubblicazione.

L'avvento dell'autoanalizzatore multicanale negli anni '60 e '70 ha portato ad un aumento della diagnosi precoce dell'iperparatiroidismo primario. Questo aumento ha portato a un forte calo della manifestazione prolungata della malattia, portando a un calo del numero di casi di OFC a causa della diagnosi precoce dell'iperparatiroidismo. Prima di questa invenzione, la diagnosi di iperparatiroidismo primario era generalmente prolungata fino alla comparsa di manifestazioni gravi, come l'OFC.

Riferimenti

Bibliografia

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