Iperparatiroidismo - Hyperparathyroidism

Iperparatiroidismo
Illu tiroide paratiroide.jpg
Tiroide e paratiroide
Specialità Endocrinologia
Sintomi Nessuno, calcoli renali , debolezza, depressione, dolori ossei, confusione, aumento della minzione
complicazioni Osteoporosi
Esordio normale da 50 a 60
tipi Primario secondario
cause Primario : adenoma paratiroideo , tumori benigni multipli, cancro paratiroideo
Secondario : carenza di vitamina D , malattia renale cronica , ipocalcemia
Metodo diagnostico Alti livelli di calcio nel sangue e alti livelli di PTH
Trattamento Monitoraggio, chirurgia, soluzione salina normale endovenosa , cinacalcet
Frequenza ~2 per 1.000

L'iperparatiroidismo è un aumento dei livelli di ormone paratiroideo (PTH) nel sangue . Ciò si verifica da un disturbo all'interno delle ghiandole paratiroidi ( iperparatiroidismo primario ) o al di fuori delle ghiandole paratiroidi ( iperparatiroidismo secondario ). I sintomi dell'iperparatiroidismo sono causati da calcio nel sangue inappropriatamente normale o elevato che lascia le ossa e scorre nel flusso sanguigno in risposta all'aumento della produzione di ormone paratiroideo. Nelle persone sane, quando i livelli di calcio nel sangue sono alti, i livelli di ormone paratiroideo dovrebbero essere bassi. Con l'iperparatiroidismo di lunga data, il sintomo più comune sono i calcoli renali . Altri sintomi possono includere dolore osseo, debolezza, depressione, confusione e aumento della minzione. Sia primario che secondario possono provocare osteoporosi (indebolimento delle ossa).

Nell'80% dei casi, l'iperparatiroidismo primario è dovuto a un singolo tumore benigno noto come adenoma paratiroideo . La maggior parte del resto è dovuta a molti di questi adenomi. Molto raramente può essere dovuto a cancro paratiroideo . L'iperparatiroidismo secondario si verifica tipicamente a causa di carenza di vitamina D , malattia renale cronica o altre cause di ipocalcemia . La diagnosi di iperparatiroidismo primario viene effettuata rilevando livelli elevati di calcio e PTH nel sangue.

L'iperparatiroidismo primario può essere curato solo rimuovendo l'adenoma o le ghiandole paratiroidi iperattive. In quelli senza sintomi, i livelli di calcio nel sangue leggermente aumentati, i reni normali e il normale monitoraggio della densità ossea possono essere tutto ciò che è necessario. Il farmaco cinacalcet può anche essere usato per ridurre i livelli di PTH in coloro che non possono sottoporsi a un intervento chirurgico, sebbene non sia una cura. In quelli con livelli di calcio nel sangue molto alti, il trattamento può includere grandi quantità di soluzione salina normale per via endovenosa . La vitamina D bassa dovrebbe essere corretta in quelli con iperparatiroidismo secondario, ma la bassa vitamina D prima dell'intervento è controversa per quelli con iperparatiroidismo primario. Bassi livelli di vitamina D dovrebbero essere corretti dopo la paratiroidectomia.

L'iperparatiroidismo primario è il tipo più comune. Nel mondo sviluppato , ne sono colpite tra l'uno e il quattro per mille. Si verifica tre volte più spesso nelle donne rispetto agli uomini e viene spesso diagnosticato tra i 50 ei 60 anni, ma non è raro prima di allora. La malattia è stata descritta per la prima volta nel 1700. Alla fine del 1800, fu stabilito che fosse correlato alla paratiroide. La chirurgia come trattamento fu eseguita per la prima volta nel 1925.

segni e sintomi

Nell'iperparatiroidismo primario, circa il 75% delle persone è "asintomatico". Mentre la maggior parte dei pazienti primari sono asintomatici al momento della diagnosi, "asintomatico" è scarsamente definito e rappresenta solo quelli senza "ovvie conseguenze cliniche" come calcoli renali, malattie ossee o crisi ipercalcemiche. Questi pazienti "asintomatici" possono presentare altri sintomi come depressione, ansia, disturbi gastrointestinali e problemi neuromuscolari che non sono considerati sintomi. Il problema viene spesso rilevato accidentalmente durante l' analisi del sangue per altri motivi e i risultati del test mostrano una quantità di calcio nel sangue maggiore del normale. Molte persone hanno solo sintomi non specifici .

Le manifestazioni comuni di ipercalcemia includono debolezza e affaticamento, depressione, dolore osseo, indolenzimento muscolare (mialgie), diminuzione dell'appetito, sensazione di nausea e vomito , stitichezza , pancreatite , poliuria , polidipsia , deterioramento cognitivo, calcoli renali (), vertigini e osteopenia o osteoporosi . Una storia di unghie acquisite da racchetta (brachionichia) può essere indicativa di riassorbimento osseo. Radiograficamente, l'iperparatiroidismo ha un reperto patognomico della colonna vertebrale rugger jersey . Gli adenomi paratiroidei sono molto raramente rilevabili all'esame clinico. La rimozione chirurgica di un tumore paratiroideo elimina i sintomi nella maggior parte dei pazienti.

Nell'iperparatiroidismo secondario dovuto alla mancanza di assorbimento della vitamina D, la ghiandola paratiroidea si comporta normalmente; i problemi clinici sono dovuti al riassorbimento osseo e si manifestano come sindromi ossee quali rachitismo , osteomalacia e osteodistrofia renale .

cause

L'esposizione alle radiazioni aumenta il rischio di iperparatiroidismo primario. Anche una serie di condizioni genetiche, tra cui sindromi da neoplasia endocrina multipla, aumenta il rischio. Gli adenomi paratiroidei sono stati collegati al DDT sebbene non sia stato ancora stabilito un nesso causale.

Meccanismo

Le ghiandole paratiroidi normali misurano la concentrazione di calcio ionizzato (Ca 2+ ) nel sangue e secernono di conseguenza l'ormone paratiroideo; se il calcio ionizzato sale al di sopra della norma, la secrezione di PTH è diminuita, mentre quando il livello di Ca 2+ scende, la secrezione di ormone paratiroideo è aumentata.

L'iperparatiroidismo secondario si verifica se il livello di calcio è anormalmente basso. Le ghiandole normali rispondono secernendo l'ormone paratiroideo a una velocità costantemente elevata. Questo si verifica quando i 1,25 diidrossivitamina D 3 livelli nel sangue sono bassi e ipocalcemia c'è. Una mancanza di 1,25 diidrossivitamina D 3 può derivare da un apporto dietetico carente di vitamina D , o da una mancata esposizione della pelle alla luce solare, quindi il corpo non può produrre la propria vitamina D dal colesterolo. L' ipovitaminosi D risultante è solitamente dovuta a una combinazione parziale di entrambi i fattori. La vitamina D 3 (o colecalciferolo ) viene convertita in 25-idrossivitamina D (o calcidiolo ) dal fegato, da dove viene trasportata attraverso la circolazione ai reni, e viene convertita nell'ormone attivo, 1,25 diidrossivitamina D 3 . Pertanto, una terza causa di iperparatiroidismo secondario è la malattia renale cronica . Qui la capacità di produrre 1,25 diidrossivitamina D 3 è compromessa, con conseguente ipocalcemia.

Diagnosi

Calcificazione nel cervello a causa di iperparatiroidismo
Pepe e sale, classica radiografia dell'iperparatiroidismo

Il gold standard della diagnosi è il dosaggio immunologico del PTH . Una volta confermato un PTH elevato, l'obiettivo della diagnosi è determinare se l'iperparatiroidismo è di origine primaria o secondaria ottenendo un livello di calcio sierico :

Calcio sierico Fosfato ALP PTH Tipo probabile
? ? ? ? Iperparatiroidismo primitivo
? ? ? ? Iperparatiroidismo secondario

L'iperparatiroidismo terziario ha un alto PTH e un alto livello di calcio sierico. Si differenzia dall'iperparatiroidismo primario per una storia di insufficienza renale cronica e iperparatiroidismo secondario.

L'iperparatiroidismo può causare ipercloremia e aumentare la perdita renale di bicarbonato, che può provocare una normale acidosi metabolica con gap anionico.

Diagnosi differenziale

L'ipercalcemia ipocalciurica benigna familiare può presentarsi con alterazioni di laboratorio simili. In questa condizione, tuttavia, il rapporto di clearance della creatinina del calcio è tipicamente inferiore a 0,01.

Analisi del sangue

PTH intatto

Nell'iperparatiroidismo primario, i livelli di ormone paratiroideo (PTH) sono elevati o "inappropriatamente normali" in presenza di calcio elevato. Tipicamente, i livelli di PTH variano notevolmente nel tempo nel paziente affetto e (come con i livelli di Ca e Ca++) devono essere ritestati più volte per vedere il modello. Il test attualmente accettato per il PTH è il PTH intatto , che rileva solo molecole di PTH relativamente intatte e biologicamente attive. I test più vecchi hanno spesso rilevato altri frammenti inattivi. Anche il PTH intatto può essere impreciso nei pazienti con disfunzione renale. Gli esami del sangue pth intatto possono essere falsamente bassi se la biotina è stata ingerita nei giorni precedenti l'esame del sangue.

Livelli di calcio

In caso di iperparatiroidismo primario o iperparatiroidismo terziario, l'aumento del PTH porta ad un aumento del calcio sierico (ipercalcemia) a causa di:

  1. aumento del riassorbimento osseo, consentendo il flusso di calcio dall'osso al sangue
  2. ridotta clearance renale del calcio
  3. aumento dell'assorbimento intestinale di calcio

Fosfato sierico

Nell'iperparatiroidismo primario, i livelli sierici di fosfato sono anormalmente bassi a causa del ridotto riassorbimento del fosfato nei tubuli renali. Tuttavia, questo è presente solo in circa il 50% dei casi. Ciò contrasta con l'iperparatiroidismo secondario , in cui i livelli sierici di fosfato sono generalmente elevati a causa della malattia renale.

Fosfatasi alcalina

I livelli di fosfatasi alcalina sono generalmente elevati nell'iperparatiroidismo. Nell'iperparatiroidismo primario, i livelli possono rimanere nell'intervallo normale, ma questo è inappropriatamente normale dati i livelli aumentati di calcio plasmatico.

Medicina nucleare

Articolo principale: scintigrafia paratiroidea sestamibi

Una scansione con tecnezio sestamibi è una procedura in medicina nucleare che identifica l'iperparatiroidismo (o adenoma paratiroideo ). Viene utilizzato dai chirurghi per localizzare adenomi paratiroidei ectopici , più comunemente riscontrati nel mediastino anteriore .

Classificazione

Primario

Adenoma paratiroideo .

L'iperparatiroidismo primario deriva da un'iperfunzione delle ghiandole paratiroidi stesse. L'ipersecrezione di PTH è dovuto ad un adenoma paratiroideo , iperplasia paratiroidea , o raramente, un carcinoma paratiroideo . Questa malattia è spesso caratterizzata dai calcoli del quartetto , dalle ossa, dai gemiti e dai sintomi psichiatrici che si riferiscono alla presenza di calcoli renali , ipercalcemia, stitichezza e ulcera peptica , nonché depressione , rispettivamente.

In una minoranza di casi, ciò si verifica come parte di una sindrome da neoplasia endocrina multipla (MEN), di tipo 1 (causata da una mutazione nel gene MEN1 ) o di tipo 2a (causata da una mutazione nel gene RET ), anch'essa associato al tumore surrenale pheochromcytoma . Altre mutazioni che sono state collegate alla neoplasia paratiroidea includono mutazioni nei geni HRPT2 e CASR .

I pazienti con disturbo bipolare che stanno ricevendo un trattamento a lungo termine con litio sono a maggior rischio di iperparatiroidismo. Livelli elevati di calcio si riscontrano nel 15%-20% dei pazienti che hanno assunto litio a lungo termine. Tuttavia, solo alcuni di questi pazienti hanno livelli significativamente elevati di ormone paratiroideo e sintomi clinici di iperparatiroidismo. L'iperparatiroidismo associato al litio è solitamente causato da un singolo adenoma paratiroideo.

Secondario

Iperparatiroidismo secondario è dovuto alla fisiologica (cioè appropriato) secrezione di ormone paratiroideo (PTH) dalle ghiandole paratiroidee in risposta a ipocalcemia (basso sangue calcio livelli). Le cause più comuni sono la carenza di vitamina D (causata da mancanza di luce solare, dieta o malassorbimento) e insufficienza renale cronica .

La mancanza di vitamina D porta a un ridotto assorbimento del calcio da parte dell'intestino con conseguente ipocalcemia e aumento della secrezione di ormone paratiroideo. Questo aumenta il riassorbimento osseo. Nell'insufficienza renale cronica il problema è più specificamente l'incapacità di convertire la vitamina D nella sua forma attiva nel rene. La malattia ossea nell'iperparatiroidismo secondario causata da insufficienza renale è chiamata osteodistrofia renale .

Terziario

L'iperparatiroidismo terziario è osservato in quelli con iperparatiroidismo secondario a lungo termine, che alla fine porta all'iperplasia delle ghiandole paratiroidi e alla perdita di risposta ai livelli sierici di calcio. Questo disturbo è più frequente nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale ed è un'attività autonoma.

Trattamento

Il trattamento dipende dal tipo di iperparatiroidismo riscontrato.

Primario

Le persone con iperparatiroidismo primario che sono sintomatiche traggono beneficio dalla paratiroidectomia: intervento chirurgico per rimuovere il tumore paratiroideo (adenoma paratiroideo). Le indicazioni per la chirurgia sono:

  • Iperparatiroidismo sintomatico
  • Iperparatiroidismo asintomatico con uno dei seguenti:
    • Calcio urinario nelle 24 ore > 400 mg (vedi nota a piè di pagina , sotto)
    • calcio sierico > 1 mg/dl sopra il limite superiore della norma
    • Clearance della creatinina > 30% al di sotto del normale per l'età del paziente
    • Densità ossea > 2,5 deviazioni standard sotto il picco (ossia, T-score di -2,5)
    • Persone di età < 50

La chirurgia può raramente provocare ipoparatiroidismo .

Secondario

Nelle persone con iperparatiroidismo secondario, gli alti livelli di PTH sono una risposta appropriata a bassi livelli di calcio e il trattamento deve essere diretto alla causa sottostante (di solito carenza di vitamina D o insufficienza renale cronica). Se questo ha successo, i livelli di PTH tornano a livelli normali, a meno che la secrezione di PTH non sia diventata autonoma (iperparatiroidismo terziario).

Calcimimetici

Un calcimimetico (come cinacalcet ) è una potenziale terapia per alcune persone con ipercalcemia grave e iperparatiroidismo primario che non sono in grado di sottoporsi a paratiroidectomia e per iperparatiroidismo secondario in dialisi. Il trattamento dell'iperparatiroidismo secondario con un calcimimetico in quelli in dialisi per insufficienza renale cronica non altera il rischio di morte precoce; tuttavia, riduce la probabilità di aver bisogno di una paratiroidectomia. Il trattamento comporta il rischio di bassi livelli di calcio nel sangue e vomito .

Storia

Il caso più antico noto è stato trovato in un cadavere proveniente da un cimitero del Neolitico antico nel sud-ovest della Germania.

Appunti

Riferimenti

link esterno

Classificazione
Risorse esterne