Volo Air Ontario 1363 - Air Ontario Flight 1363

Volo Air Ontario 1363
Fokker F-28-1000 Fellowship AN0869063.jpg
Un Fokker F28 simile all'aereo dell'incidente
Incidente
Data 10 marzo 1989 ( 10 marzo 1989 )
Riepilogo Glassa d'atmosfera
Posto Aeroporto regionale di Dryden , Dryden, Ontario , Canada
49°50′20″N 92°46′01″W / 49,83889°N 92,76694°W / 49,83,889 mila; -92.76694 Coordinate : 49°50′20″N 92°46′01″W / 49,83889°N 92,76694°W / 49,83,889 mila; -92.76694
Aerei
Tipo di aereo Fokker F28-1000 Fellowship
Operatore Air Ontario
volo IATA n. AE1363
Volo ICAO n. MDA1363
Segnale di chiamata Ontario 1363
Registrazione C-FONF
Origine del volo Aeroporto Internazionale di Thunder Bay
Sosta Aeroporto regionale di Dryden
Destinazione Aeroporto Internazionale di Winnipeg James Armstrong Richardson
occupanti 69
Passeggeri 65
Equipaggio 4
decessi 24 (21 passeggeri; 3 membri dell'equipaggio)
lesioni 37
sopravvissuti 45

Il volo Air Ontario 1363 era un volo passeggeri di linea dell'Air Ontario che si schiantò vicino a Dryden, in Ontario , il 10 marzo 1989 poco dopo il decollo dall'aeroporto regionale di Dryden . L'aereo era un doppio jet Fokker F28-1000 Fellowship . Si è schiantato dopo soli 49 secondi perché non è stato in grado di raggiungere un'altitudine sufficiente per eliminare gli alberi oltre la fine della pista, a causa del ghiaccio e della neve sulle ali.

Un incidente simile è accaduto nel 1992, quando il volo USAir 405 si è schiantato contro Flushing Bay durante il decollo all'aeroporto LaGuardia , dopo che il ghiaccio si era accumulato sulle ali durante il taxi.

Aereo ed equipaggio

L'aereo, un Fokker F28-1000, era stato prodotto nel 1972 ed era in servizio dal 1973. L'aereo era stato utilizzato da Air Ontario dal novembre 1987. Era uno dei due F28-1000 operati dalla compagnia aerea.

Il volo era sotto il comando del pilota veterano, il capitano George John Morwood (52). Era un aviatore esperto che aveva volato per circa 34 anni con Air Ontario. Aveva circa 24.100 ore di volo. Il suo primo ufficiale fu Keith Mills (35). Mills è stato anche un pilota di grande esperienza con Air Ontario per 10 anni, avendo accumulato più di 10.000 ore di volo. Entrambi i piloti erano nuovi dell'F28-1000, avendo meno di 150 ore tra loro sul tipo di aeromobile.

Incidente

Il volo era partito da Thunder Bay diretto a Winnipeg con scalo intermedio a Dryden dove il velivolo ha urtato alberi poco dopo il decollo per poi disintegrarsi all'impatto, provocando la morte di 21 dei 65 passeggeri e tre dei quattro membri dell'equipaggio a bordo, tra cui entrambi i piloti.

Indagine

Relitto del volo Air Ontario 1363

Il violento incendio post-incidente ha provocato gravi danni sia al registratore vocale della cabina di pilotaggio che al registratore dei dati di volo; nessuna di queste unità potrebbe essere letta come risultato. Per questo motivo, lo sforzo investigativo si è basato quasi interamente sulle dichiarazioni dei testimoni riguardanti l'incidente e gli eventi che lo hanno preceduto.

L'indagine ha rivelato che un'unità di alimentazione ausiliaria (APU) inutilizzabile e nessuna unità di alimentazione esterna disponibile presso l'aeroporto regionale di Dryden , ha portato a un processo decisionale discutibile, che è stato un fattore critico che ha portato allo schianto del volo 1363. Se i motori fossero stati accesi spenti, non potevano essere riavviati nuovamente a causa dell'inutilizzabilità dell'APU e della mancanza di alimentazione esterna. Pertanto, il motore portuale è stato lasciato acceso durante lo scalo a Dryden.

La neve cadeva dolcemente quel pomeriggio e sulle ali si era accumulato uno strato di 0,6-1,3 cm di neve. Le ali dovevano essere sbrinate prima del decollo, ma l' aereo Fokker F28 non dovrebbe mai essere sbrinato mentre i motori sono in funzione a causa del rischio di fumi tossici che entrano nella cabina dell'aeromobile. Il pilota, quindi, non chiese di scongelare le ali; all'epoca, le istruzioni della compagnia aerea non erano chiare su questo punto, ma il rapporto successivo era molto critico nei confronti di questa decisione.

Mappa degli infortuni del volo Air Ontario 1363

Il carburante doveva essere caricato e veniva fatto con il motore acceso mentre i passeggeri erano a bordo (noto come rifornimento a caldo). Scaricare e ricaricare i passeggeri avrebbe richiesto molto tempo, e più a lungo l'aereo rimaneva a terra, maggiore era la necessità di spruzzare le ali con liquido antigelo. Per evitare ulteriori ritardi e una maggiore possibilità di accumulo sulle ali, il capitano Morwood ha deciso di far rifornire l'aereo mentre il motore era acceso e con i passeggeri a bordo. Questa procedura non era allora, e non è ora, proibita da Transport Canada . Anche le istruzioni della compagnia aerea erano incoerenti.

Risultato

L'indagine sull'incidente è stata inclusa in un'inchiesta giudiziaria condotta da un giudice, Virgil P. Moshansky . Il suo rapporto ha mostrato che le pressioni concorrenziali causate dalla deregolamentazione commerciale hanno ridotto gli standard di sicurezza e che molte delle pratiche sciatte del settore e delle procedure discutibili hanno messo il pilota in una situazione molto difficile. Il rapporto affermava anche che l'aereo non avrebbe dovuto essere programmato per il rifornimento in un aeroporto che non disponeva di attrezzature adeguate e che né l'addestramento né i manuali avevano sufficientemente avvertito il pilota dei pericoli del ghiaccio sulle ali. Moshansky ha incolpato Transport Canada per aver permesso ad Air Ontario di espandersi nel funzionamento di velivoli più grandi e complicati senza rilevare le carenze dei loro aerei esistenti.

Dopo lo schianto del volo Air Ontario 1363, sono state apportate molte modifiche significative ai regolamenti dell'aviazione canadese . Questi includevano nuove procedure in materia di rifornimento e sbrinamento, nonché molti nuovi regolamenti volti a migliorare la sicurezza generale di tutti i voli futuri in Canada. In particolare, questi si riferivano all'efficacia nel tempo di alcuni fluidi antighiaccio e al maggiore utilizzo del fluido di Tipo II. Questa miscela include agenti polimerizzanti, che prolungano la durata dell'effetto antighiaccio.

Un'altra causa dello schianto del volo 1363 furono i ritardi nelle modifiche alle procedure di sbrinamento dal rapporto dissenziente del Canadian Aviation Safety Board (CASB) sullo schianto del volo Arrow Air 1285 del 1985 , che potrebbe aver coinvolto anche il ghiaccio, ma un rapporto di minoranza separato affermava che si è verificata un'esplosione. Entrambi gli incidenti hanno minato la fiducia nelle indagini del CASB e hanno portato il governo canadese a chiudere il CASB un anno dopo l'incidente del volo 1363. Il CASB è stato sostituito dal Transportation Safety Board of Canada (TSB), un'agenzia investigativa più indipendente e multimodale.

Sito commemorativo dell'Air Ontario 1363
Sito commemorativo dell'Air Ontario 1363

memoriale

Un memoriale si trova su MacArthur Road.

Nella cultura popolare

La serie televisiva Mayday di Discovery Channel Canada / National Geographic ha caratterizzato l'incidente in un episodio della stagione 9 intitolato "Cold Case".

Guarda anche

Riferimenti

link esterno